Chiropractie, hoofdpijn en herseninfarct
Nederlandse Chiropractoren Associatie

Veilig handelen en risico’s zoveel mogelijk beperken is essentieel voor elke zorgverlener. Spinale manipulatie is, in goed opgeleide handen, een effectieve interventie voor wervelkolomgerelateerde klachten. Een chiropractor die lid is van de Nederlandse Chiropractoren Associatie (NCA) heeft zijn/haar opleiding genoten aan een door het CCEI geaccrediteerde chiropractische opleiding hetgeen een hoge mate van deskundigheid met betrekking tot spinale manipulatie garandeert.

Ieder NCA-lid heeft onderstaande standaard vanuit zijn/haar onderwijscurriculum uitvoerig onderwezen gekregen. In een zeer beperkt aantal situaties is spinale manipulatie sterk af te raden, oftewel: contra-geïndiceerd. Het is de opzet om in dit document de belangrijkste risicofactoren en contra-indicaties aangaande cervicale manipulatie weer te geven.

Tot op heden is er geen enkele aanwijzing vanuit meerdere groots opgezette epidemiologische studies dat er een causaal verband zou bestaan tussen HCM en dissectie (Cassidy et al 2016, Whedon et al 2015, Church et al 2016, Cassidy et al 2008). Ook mechanistische studies toonden aan dat een causaal verband tussen arteriële dissectie en HCM zeer onwaarschijnlijk is (Symons et al 2002, Herzog et al 2012, Wuest et al 2010, Herzog et al 2012). Deze beroepsnorm is dan ook gericht op het herkennen van tekenen van dissectie en daarop adequaat te handelen.

Inhoud

* Tekenen van beroerte
* Aandachtspunten voor de anamnese/risicofactoren
* Triviale bewegingen en trauma
* Techniekkeuze
* Absolute en relatieve contra-indicaties
* Referenties

Tekenen van een beroerte

Het kan voorkomen dat een patiënt zich met ogenschijnlijk mechanische klachten presenteert, terwijl er onderliggend sinistere pathologie speelt. Zo is het in het geval van nek- en hoofdpijn klachten noodzakelijk om uiterst bedacht te zijn op de tekenen van een beroerte (CVA). Deze zijn in het Engels samengevat als de ”5 D’s And 3 N’s”:

• “Diplopia” → Dubbel zien of andere problemen met het gezichtsvermogen
• “Dizziness” → Duizeligheid vertigo , licht gevoel in het hoofd
• “Drop Attack” → Plotselinge gevoelloosheid / zwakte van het gezicht / arm / been
• “Dysartrhia” → Moeite met spreken
• “Dysphagia” → Moeite met slikken
• “Ataxia of Gait” → Moeite met lopen
• “Nausea” → Braken of misselijkheid
• “Numbness” → Gevoelloosheid aan een lichaamszijde
• “Nystagmus” → Onvrijwillige snelle oogbewegingen

Bovenstaande symptomen kunnen ook voorkomen bij Transient Ischemische Aanvallen (TIA's ) deze hebben vaak soortgelijke symptomen als een CVA . TIA’s zijn echter van voorbijgaande aard. TIA kan een voorbode zijn van een beroerte. Arnold et al (2006) vonden dat in 13% van de CVA’s deze in de voorafgaande 17 dagen een TIA hadden gehad. Tijdige antithrombotische behandeling is dan van belang om de uiteindelijke CVA te voorkomen. Zowel bij het vermoeden van CVA als TIA is directe medische verwijzing de enige passende interventie.

Aandachtspunten voor de anamnese, evaluatie en risicofactoren

Als een patiënt presenteert met nek- of occipitale pijn met een scherpe kwaliteit en ernstige intensiteit, of ernstige en aanhoudende hoofdpijn van plotselinge aard en wordt beschreven als nooit eerder ervaren (zelfs wanneer verwacht wordt dat de pijn van een spier- of neuralgische oorsprong) is het beleid: Niet behandelen, en meteen verwijzen naar hulpdiensten.

Indien deze symptomen van recente oorsprong zijn, maar op moment van presentatie niet aanwezig zijn, dan wordt verdere evaluatie met voorzichtigheid aanbevolen. Vermijd het gebruik vanprovocatieve testen tenzij de historie zeer sterk indicatief is voor BPPD en er verder geenneurologische bevindingen zijn. Uitdovende vertigo-sensatie en nystagmus in de kiepproefbevestigen de diagnose voor BPPD.

Hoewel er geen wetenschappelijk causaal verband is aangetoond tussen cervicale manipulatie en TIA/CVA verdient het sterke aanbeveling om patiënten die een geschiedenis van TIA/CVA hebben niet cervicaal te manipuleren.

Ga voorzichtig te werk wanneer een patiënt zich presenteert met risicofactoren voor VAD/ICAD; deze dienen tijdens de anamnese grondig te worden geëvalueerd:

- Geschiedenis van migraineachtige hoofdpijn
- Hypertensie
- Gebruik van anticonceptie
- Geschiedenis van roken
- Geschiedenis van (recent) trauma aan cervicale wervelkolom
- Langdurig gebruik van steroïden
- Hypercholesterolemie / hyperlipidemie
- Cardiale aandoeningen van het bloedvatenstelsel, vorig cerebrovasculair accident of transient ischemische aanval (TIA)
- Diabetes
- Bloedstolling afwijkingen / veranderingen in het bloed eigenschappen (bv.hyperhomocysteïnemie)
- Gebruik van anticoagulantia
- Recente infectie
- Onmiddellijk na de bevalling

Triviale bewegingen/trauma

Triviale trauma ten gevolge van alledaagse handelingen kunnen een vertebro-basilaire arteriele dissectie (VBAD) veroorzaken. Gedocumenteerde omstandigheden van VBAD en dergelijke trauma zijn terug te vinden in onderstaande tabel uit Haldeman et al (1999). Ze hebben normale nekbewegingen en triviale trauma geassocieerd met vertebro-basilaire arteriële dissectie/occlusie en beroerte gestudeerd. In totaal werden 367 cases in Engelstalig literatuur tot en met 1993 gevonden, waarvan 160 spontaan, 37 door ‘major trauma’ en 58 van triviale trauma/alledaagse bewegingen (zie tabel)

Type                                           Voorbeelden   Aantal
Sport uitoefenen   Basketball, tennis, softball, zwemmen,calisthenics 18
Vrije tijds activiteiten Lopen, huishoudelijk werk, geslachtsgemeenschap, knielen tijdens het bidden 8
Lang in rotatie en/of extensie Behangen, muren en plafonds schoonmaken, boogschieten, yoga 10
Kort in rotatie en/of extensie Achteruit rijden, omhoog kijken 7
Plotselinge hoofdbewegingen Niezen, achtbaan rijden, krachtig hoesten 7
Varia kleine trauma Kleine valpartij, hoofd stoten 2
Varia Atlanto-axiale instabiliteit, postpartum, postgastrectomie 6
Totaal     58

Hieraan kan onder ‘sporting activities’ golf worden toegevoegd met in ieder geval 2 gedocumenteerde casussen (Choi et al, 2008; Maroon et al, 2007).

Techniekkeuze

Haldeman et al (2002) constateerde dat er geen dosis-response relatie bestaat – een incident kon na 1, 10 en zelfs meer dan 100 behandelingen gebeuren. Ze vonden ook dat het niet uitmaakte welke techniek er werd gebruikt – rotatie, flexie, extensie, lateroflexie, neutraal, ‘non-force’. Weliswaar worden incidenten vaker in verband gezet met behandelingen met een rotatiecomponent, maar dat is ook de meeste gebruikte techniek. Dit is in overeenstemming met de epidemiologische bevindingen van Cassidy (2008), dat het risico niet in de cervicale manipulatie zit maar in het feit dat de dissectie in wording presenteert met nek- en hoofdpijn en derhalve leiden tot een zorgverlener consult: huisarts, chiropractor, fysiotherapeut etc.

Absolute contra-indicaties voor cervicale manipulatie

Naast de risicofactoren voor arteriële dissectie, is het ook van essentieel belang, dat iedere chiropractor bewust blijft van de contra-indicaties voor de door hem/haar gekozen therapeutische interventie. Voor cervicale manipulatie bestaan de volgende absolute contra-indicaties:

- Acute fractuur cervicaal
- Cervicale dislocatie
- Cervicale ligament ruptuur
- Cervicale instabiliteit
- Cervicale tumor
- Cervicale infectie
- Reeds bestaande VAD of CAD
- Acute myelopathie
- Recente operatie
- Bekende vertebrobasilaire of carotis arterie problematiek
- Niet-mechanische pijn
- Somatoforme stoornis
- Bekende malingerer
- Verslechterende neurologische tekenen
- Ernstige pijn ’s nachts die het in slaap vallen belemmert
- Tekenen van directe levensbedreigende pathologie (bijv. vermoeden van hartinfarct)

Relatieve contra-indicaties voor cervicale manipulatie

- Inflammatoir ziektebeeld (bijv. rheumatoide arthritis)
- Actieve tumor
- Geschiedenis van tumor
- Osteoporosis
- Langdurig corticosteroiden gebruik (zoals prednison)
- Systemische aandoeningen
- Hypermobiliteit syndromen
- Bindweefselafwijkingen
- Bekende cervicale anomaliën
- Recente manipulatie door een ander (professioneel of anderszins)

(Aangepast op basis van Canadian Chiropractic Association, 2005; Puentedura, 2012; IFOMPT, 2012)

Informed Consent

Informed consent wordt besproken na het onderzoek, en voordat men overgaat tot behandeling. De Informed Consent staat centraal voor een patiënt-gecentreerde aanpak. Het laat de patiënt het doel, de voordelen, de nadelen en de alternatieven tot de voorgestelde behandeling afwegen en in goed overleg met de behandelaar tot een passend beslissing komen. Sims (1986) omschrijft Informed Consent op deze manier: “The voluntary and revocable agreement of a competent individual to
participate in a therapeutic or research procedure based on an adequate understanding of its nature, purpose and implications.” patiënt heeft altijd de mogelijkheid tot intrekken en/of veranderen van consent. Zie ook apart Informed Consent formulier.

 

Referenties:

Arnold M, Bousser MG, Fahrni G, Fischer U, Georgiadis D, Gandjour J, Benninger D, Sturzenegger M, Mattle H, Baumgartner RW. Vertebral Artery Dissection Presenting Findings and Predictors ofOutcome. Stroke. 2006;37:2499-2503

Canadian Chiropractic Association; Canadian Federation of Chiropractic Regulatory Boards; Clinical Practice Guidelines Development Initiative; Guidelines Development Committee (GDC), Anderson-Peacock E, Blouin JS, Bryans R, Danis N, Furlan A, Marcoux H, Potter B, Ruegg R, Stein JG, White E.Chiropractic clinical practice guideline: Evidence-based treatment of adult neck pain not due to whiplash. J Can Chiropr Assoc. 2005: 49(3):158-209.

Cassidy JD, Boyle E, Côté P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver FL, Bondy SJ. Risk of Vertebrobasilar Stroke and Chiropractic Care Results of a Population-Based Case-Control and Case-Crossover Study. Spine2008;33:S176 –S183

Cassidy JD, Boyle E, Côté P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver FL, Bondy SJ, Haldeman S. Risk of Carotid Stroke after Chiropractic Care: A Population-Based Case-Crossover Study. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2016; Volume 26, Issue 4, Pages 842–850.

Choi KD, Oh SJ, Yang TI, Lee TH. Golfer's stroke from internal carotid artery dissection. Arch Neurol.2008; 65(8):1122-3.

Church E W, Sieg E P, Zalatimo O, et al. Systematic Review and Meta-analysis of Chiropractic Care and Cervical Artery Dissection: No Evidence for Causation. 2016. Cureus 8(2): e498

Haldeman S, Kohlbeck F, McGregor M. Risk factors and precipitating neck movements causing vertebrobasilar artery dissection after cervical trauma and spinal manipulation. Spine. 1999 Apr 15;24(8):785-94.

Haldeman S, Kohlbeck F, McGregor M. Stroke, cerebral artery dissection, and cervical spine manipulation therapy. J Neurol. 2002. 249 : 1098–1104

Haynes MJ, Vincent K, Fischhoff C, Bremner AP, Lanlo O, Hankey GJ. Assessing the risk of stroke from neck manipulation: a systematic review. Int J Clin Pract. 2012 Oct; 66(10):940-7

Herzog W, Leonard TR, Symons B, Tang C, Wuest S. Vertebral artery strains during high-speed, low amplitude cervical spinal manipulation. J Electromyogr Kinesiol. 2012; 22: 747-751.

Herzog W, Tang C, Leonard. Internal carotid artery strains during high-speed, low-amplitude spinal manipulations of the neck. J Manip Physiol Ther. 2012; Nov 6. doi:pii:S0161-4754(12)000156-x.

Maroon JC, Gardner P, Abla AA, El-Kadi H, Bost J. "Golfer's stroke": Golf-induced stroke from vertebral artery dissection. Surg Neurol. 2007: 67(2):163-8;

Puentedura EJ, March J, Anders J, Perez A, Landers MR, Wallmann HW, Cleland JA. Safety of cervical spine manipulation: are adverse events preventable and are manipulations being performed appropriately? A review of 134 case reports. J Man Manip Ther. 2012;20(2):66-74

Sim J. Informed consent: ethical implications for physiotherapy. Physiotherapy. 1986. 72:584-7.

Symons B, Herzog W. Cervical artery dissection: a biomechanical perspective. J Can Chiropr Assoc.2013 Dec; 57(4): 276–278

Symons B, Leonard TR, Herzog W. Internal forces sustained by the vertebral artery during spinalmanipulative therapy. J Manip Physiol Ther. 2002; 25:50410. 10.

Tuchin P. Chiropractic and stroke: association or causation? Int J Clin Pract. 2013;67(9):825–833

Whedon JM, et al. Risk of stroke after chiropractic spinal manipulation in medicare B beneficiaries aged 66 to 99 years with neck pain. J Man Manip Ther. 2015, Volume 38, Number 2. 93-101

Wuest S, Symons B, Leonard T, Herzog W. Preliminary report: biomechanics of vertebral artery segments C1-C6 during cervical spinal manipulation. J Manip Physiol Ther. 2010; 33:273-278.

IFOMPT DOCUMENT:

Rushton A, Rivett D, Carlesso L, Flynn T, Hing W, Kerry R (2012) International Framework forExamination of the Cervical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunction prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention. Document online available on www.ifompt.com.